Cos’è la tosse e a cosa serve?
Il riflesso della tosse costituisce un segnale di allarme quando si è in presenza di sostanze nocive o irritanti nell’aria e un meccanismo di protezione nei confronti di sostanze estranee che possono essere fortuitamente inalate o deglutite. I farmaci o i processi che tendono ad inibire questo riflesso possono quindi essere più dannosi che benefici impedendo l’espulsione di sostanze nocive o di secrezioni mucose troppo abbondanti e ricche di microrganismi patogeni o di agenti irritanti.
Il riflesso della tosse non è molto attivo alla nascita: esso si sviluppa, infatti, gradualmente nei primi sei mesi di vita in seguito alla maturazione funzionale di un complesso coordinamento neuromuscolare che richiede l’integrazione a livello del sistema nervoso centrale sia delle vie afferenti che dalla periferia delle vie respiratorie, attraverso specifici recettori, trasmettono lo stimolo al cervello, sia delle vie efferenti che dal centro della tosse situato nel cervello conducono lo stimolo per produrre la tosse sia al diaframma che agli altri muscoli respiratori.
I recettori periferici che servono a percepire lo stimolo nocivo sono situati soprattutto sul laringe e sulla biforcazione dei grossi bronchi mentre sono molto meno rappresentati a livello dei bronchioli terminali e degli alveoli polmonari: questo spiegherebbe la tosse particolarmente insistente caratteristica delle laringiti, laringotracheiti e bronchiti rispetto alla tosse molto più scarsa delle polmoniti e delle bronchioliti. La localizzazione dei recettori della tosse segue il percorso del nervo vago e questo spiega perché essi si trovino anche al di fuori dell’albero bronchiale, cioè anche nell’orecchio esterno (bambino che tossisce quando gli si pulisce l’orecchio), nell’esofago e in alcuni organi toracici ed addominali.
I recettori coinvolti nel riflesso della tosse sono di tre tipi e si trovano generalmente all’interno della muscolatura liscia dei muscoli respiratori: si attivano durante la fase inspiratoria nel momento in cui le fibre muscolari si allungano e si stirano e il torace si espande. Lo stimolo eccitatorio irritativo interrompe l’inspirazione attraverso un meccanismo inibitorio trasmesso al centro della tosse attraverso fibre nervose e l’inspirazione si arresta bruscamente per dare spazio all’espirazione forzata caratteristica del colpo di tosse.
I recettori della tosse possono essere stimolati da cause meccaniche (presenza di muco o di un corpo estraneo) oppure da irritanti chimici presenti nell’aria o prodotti dall’organismo stesso in occasione di processi infettivi (nelle tossi dovute ad infezioni virali, che sono la stragrande maggioranza nei bambini, entrambe i meccanismi sono in gioco).
Quali sono le cause della tosse?
Nelle diverse fasce di età esiste una prevalenza di una causa piuttosto che un’altra: nella prima infanzia, cioè dalla nascita fino ai 18 mesi, raramente la tosse rappresenta il sintomo principale di una malattia infettiva. Se un bambino molto piccolo presenta tosse molto insistente o ricorrente o cronica andrebbero ricercate cause malformative (malformazioni tracheobronchiali, anelli vascolari, fistole tracheoesofagee ecc.) oppure, se il bambino è nato prematuro e è stato sottoposto a ventilazione meccanica nei primi giorni o nelle prime settimane di vita, bisognerebbe pensare alla broncodisplasia; ma è soprattutto il reflusso gastroesofageo che deve essere sospettato in caso di tosse insistente o ricorrente dei primi mesi di vita.
Nei primissimi tempi, inoltre, non andrebbero trascurate le infezioni perinatali (clamydia o citomegalovirus), la fibrosi cistica, la sindrome da discinesia ciliare dove è assente l’azione “pulitrice” ciliare oppure la pertosse, ora molto rara se non assente grazie alla vaccinazione di massa.
Tosse da iperreattività bronchiale
Tra le più frequenti cause di tosse in tutte le fasce di età pediatrica c’è l’iperreattività bronchiale. In genere, almeno nei primi giorni, non è produttiva di catarro: è quindi una tosse secca e stizzosa, soprattutto notturna. Essa tende a peggiorare con l’esercizio fisico, con l’esposizione al freddo e al fumo di sigaretta come anche nel corso di infezioni respiratorie. Può, cioè, essere presente anche al di fuori di cause infettive e peggiorare e intensificarsi in occasione di una sovrapposizione infettiva, virale o batterica che sia.
Tosse da inalazione di un corpo estraneo
Non è evenienza rara nei bambini piccoli inalare un piccolo corpo estraneo che può generare tosse, ed è spesso misconosciuta quando non viene messa in relazione con un iniziale episodio di tosse insistente o spasmodica che sembra passare da solo senza bisogno di interventi particolari. Il corpo estraneo non rimosso, infatti, stimola tosse solo nei primi momenti, poi l’organismo si abitua e la tosse ricompare soltanto in occasione di una eventuale infezione anche suppurativa che può svilupparsi in conseguenza.
Tosse da sinusite
Un’altra causa di tosse insistente nell’infanzia. Rappresenta una complicazione di una infezione alle prime vie respiratorie nel 10% circa dei casi. Si tratta di una tosse soprattutto notturna e il bambino che ne è affetto spesso presenta anche respiro maleodorante che i genitori interpretano come alito cattivo non dandovi, a volte, la giusta importanza. Vi sono due fattori rilevanti che predispongono il bambino alla sinusite: la rinite cronica allergica e la discinesia ciliare.
Tosse da inquinanti ambientali
Il fumo di sigaretta rimane per i bambini in età prescolare un importante fattore di rischio per infezioni polmonari caratterizzate da tosse. Vi è, in particolare, una correlazione diretta tra la tosse del bambino, il numero dei fumatori in famiglia e il numero di sigarette fumate da ciascun fumatore.
Tosse da infezione da Mycoplasma Pneumoniae
Nella tarda infanzia e nell’adolescenza, tra i 6 e i 12-14 anni, oltre ai motivi precedenti (inquinanti ambientali, iperreattività bronchiale, infezioni virali, sinusite), una causa non rara di tosse insistente e prolungata è l’infezione da mycoplasma pneumoniae; gli adolescenti possono avere tosse insistente causata dal fumo (non solo passivo ma anche attivo quando cominciano a fumare, magari di nascosto) e anche una tosse psicogena, dovuta a tensioni psicologiche e nervosismo.
Una infezione da mycoplasma deve essere sospettata quando una tosse causata, apparentemente, da una banale infezione delle prime vie respiratorie non tende a scomparire dopo alcuni giorni ma, al contrario, compare febbricola e malessere generale, nonché accentuazione della tosse di solito poco produttiva e stizzosa della durata di alcune settimane fino a qualche mese.
La diagnosi si fa con una radiografia del torace e con la ricerca di anticorpi specifici nel sangue del paziente. La tosse psicogena si manifesta di solito nel corso dell’anno scolastico e può persistere per mesi. Di solito è di tipo esplosivo e accessuale, non compare di notte o durante il sonno e peggiora in situazioni ansiogene o di stress. In questi casi le analisi del sangue sono negative e i sedativi della tosse assolutamente inefficaci. Di solito è scatenata dalla fobia della scuola o da tensioni interne al nucleo famigliare.
Cosa fare in caso di tosse persistente?
I bambini con tosse persistente necessitano di una anamnesi approfondita: bisogna sapere com’è cominciata e quando, con quale frequenza si manifesta e con quale periodicità, se vi sono altri sintomi associati come febbre o febbricola, difficoltà respiratoria, vomito, malessere, affaticamento, dolore toracico, perdita di peso o mancato accrescimento, ecc.; se vi sono secrezioni e se sono fluide e trasparenti oppure torbide e mucopurulente o maleodoranti, se vi è stato o vi è contatto con altre persone affette da tosse o da particolari patologie respiratorie o con inquinanti ambientali.
Inoltre, se la tosse è prevalentemente notturna, è tipica dell’asma, soprattutto se associata a wheezing o fischio espiratorio; se, invece, scompare durante il sonno può essere una tosse psicogena. Una tosse di primo mattino può dipendere da fibrosi cistica, da irritazione da fumo di sigaretta (attivo o passivo), da sinusite. Una tosse dopo o durante i pasti può dipendere da un disturbo della deglutizione, soprattutto nei bambini molto piccoli, oppure a reflusso gastroesofageo o a fistola tracheoesofagea.
Infine una tosse stagionale, soprattutto tardo primaverile o estiva, può dipendere da una predisposizione allergica o dall’atopia.
Se, invece, si manifesta soprattutto in autunno-inverno, può dipendere da una iperreattività bronchiale o da infezioni respiratorie virali.
Come “interpretare” le secrezioni bronchiali?
Per quanto riguarda l’aspetto di eventuali secrezioni bronchiali: se purulento, denso, giallastro, maleodorante, può dipendere da infezioni batteriche, fibrosi cistica, bronchiectasie (malformazioni bronchiali caratterizzate da sacche dove si raccoglie il pus), oppure può manifestarsi dopo un importante episodio di broncospasmo, dopo che lo spasmo bronchiale si è risolto.
La presenza di sangue nel’escreato è evenienza piuttosto rara nei bambini e di solito si verifica in presenza di catarro stimolato da un corpo estraneo nei bronchi non rimosso; ma anche la fibrosi cistica e la più rara tbc possono provocare emottisi, mentre segno di patologie sottostanti più importanti è la presenza nell’escreato di sangue rosso scuro o marrone che non va, però, confuso con alcune striature di sangue rosso vivo provenienti dalla rottura di qualche capillare faringeo o tonsillare dovuta allo sforzo della tosse.
Una tosse secca, insistente, abbaiante, è tipica delle laringiti e delle tracheiti; una tosse parossistica e accessuale è tipica della pertosse ma anche delle infezioni da clamydia e da citomegalovirus, come della fibrosi cistica e della inalazione di un corpo estraneo, una tosse grassa e molto produttiva è tipica delle tracheobronchiti.
Quale approccio è opportuno in caso di tosse?
La maggior parte delle infezioni alle prime vie respiratorie tipiche dell’infanzia danno luogo ad una tosse che rapidamente diventa produttiva, cioè catarrale. Essa è la risposta ad una infiammazione dell’epitelio respiratorio e serve a favorire l’espulsione delle secrezioni patologiche tracheobronchiali.
Non va quindi mai inibita ma semmai va favorita la fluidificazione del muco fastidioso per accelerare la sua rimozione. Per fare ciò sono importantissimi due semplici rimedi non farmacologici che vanno sempre tenuti a mente prima di iniziare una terapia medica: idratare il bambino dandogli molto da bere e umidificare l’aria che respira. In seguito è necessario fare diagnosi differenziale tra tosse irritativa o allergica e tosse infettiva o mista.
I farmaci soppressori della tosse a livello centrale sono la codeina e il destrometorfano. Essi vanno sempre usati con molta oculatezza nei bambini per i quali si preferisce il destrometorfano, farmaco simile alla morfina ma senza effetti sedativi e analgesici. Gli effetti indesiderati di questi due farmaci sono essenzialmente legati ad un loro sovradosaggio e consistono, per il destrometorfano, in euforia e agitazione, mentre per la codeina, anch’essa derivata dalla morfina, depressione respiratoria aggravata spesso dalla contemporanea somministrazione di paracetamolo, entrambe farmaci metabolizzati dal fegato la cui attività enzimatica, nel bambino, è inferiore rispetto all’adulto.
Molto più usati, nei bambini, sono i mucolitici e gli espettoranti. Tra gli espettoranti si usa la guaifenesina che riduce l’adesività del muco e lo fluidifica facilitandone l’espulsione; tra i mucolitici si usa più frequentemente l’acetilcisteina che riduce la viscosità del muco modificando la sua composizione molecolare. Tali farmaci, usatissimi anche in pediatria, non sono esenti da effetti collaterali, soprattutto se usati in contemporanea con antibiotici come eritromicina e ampicillina.
E’ bene, inoltre, diffidare di tutte quelle preparazioni farmacologiche che utilizzano associazioni di vari farmaci, spesso con effetti collaterali poco studiati a livello infantile quando non controproducenti. Anche l’uso di antistaminici contro la tosse andrebbe limitato alla sola tosse dovuta a scolo di muco proveniente dal naso in caso di rinite allergica e non in altri casi.
Quindi, quando si osservano strani comportamenti in un bambino affetto da una patologia delle prime vie respiratorie caratterizzata da tosse e al quale sono stati somministrati farmaci antitosse, come particolare sonnolenza e letargia o, al contrario, insolita agitazione anche con presenza di allucinazioni sia diurne che notturne, è bene far mente locale e tenere presente se sono stati somministrati farmaci antitosse piuttosto che ricercare altrove le cause di questi strani comportamenti.
Prima di somministrare questi farmaci, quindi, è bene tentare con rimedi più naturali come miele, glicerolo, sciroppi a base di zucchero che possono avere, oltre alla idratazione e alla umidificazione dell’ambiente, un ruolo molto importante e spesso sovrapponibile a quello dei farmaci stessi nel ridurre il sintomo fastidioso della tosse.
Oltre a fare bere molto (ma non troppo) il bambino e ad umidificare l’aria che respira, è bene che il bambino stesso cambi spesso la sua posizione e si muova se non sta troppo male; la mamma, inoltre, deve stimolarlo ad effettuare frequenti profondi atti respiratori utili per rimuovere le secrezioni più profonde e stagnanti.
I farmaci soppressori della tosse dovrebbero essere riservati ai rari casi di tosse estremamente insistente che disturba in modo inaccettabile il sonno del bambino, devono essere prescritti dal pediatra e scelti tra le preparazioni che contengono un solo principio attivo con esclusione di tutti i preparati in associazione.
Attenzione ai rimedi non farmacologici
Tra i rimedi non farmacologici è bene fare attenzione ai più famosi unguenti a base di canfora e mentolo che, assorbiti attraverso la cute sulla quale vengono spalmati, possono anch’essi dare effetti collaterali al pari della eventuale irritazione delle prime vie aeree prodotta dalla loro inalazione (il sollievo che danno è spesso solo iniziale o apparente).